在宅診療を考えている患者様とそのご家族様

まずはお電話「045-561-8641」または直接外来窓口にてご相談ください（診療時間内）

医療・福祉関係の皆様へ

まずは、たかみざわ医院在宅部門「070-8900-8641」へお気軽にご相談ください　

または、下記の書類をご記入または直接メールやWORDなどへペーストし内容ご入力のうえ、メール「takamizawa.iin@gmail.com」またはFAX「045-561-8641」へお送りください。内容を確認後、当院より折り返しご連絡させていただきます。

訪問診療依頼表（Word）

または、下記項目（フォーマットはWord、メール本文、手書きでも使用しやすいもので構いません）をお知らせ下さい

1：ご連絡いただいた方の情報

• 病院・事業所名　
• 職種/お名前/ご連絡先　

2：患者様の情報（イニシャルでも構いません）

• お名前/性別　　
• 生年月日/年齢　
• 住所　
• 同居家族　
• キーパーソンのお名前/続柄/ご連絡先　

3：医療情報

• 主病名　
• 医療機関名　（通院中・入院中）　
• これまでの経過(例：これまでの既往歴・通院歴や訪問診療希望された経緯と理由など)
• 使用している医療デバイス(カテーテルや在宅酸素など)　

4：保険・介護・福祉情報

• 医療保険　　割負担
• 介護保険　要介護　・要支援　　負担割合　割　/未申請
• 公費負担　なし・あり(障害、難病、生保、他　　　)
• ケアマネージャー　なし・あり(事業所名・お名前・ご連絡先)
• 訪問看護　なし・あり(事業所名・ご連絡先)　　
• その他(相談したい点や懸念点などあればご記入ください)